Las importantes implicaciones económicas, así como las dificultades socio-laborales de la guardia seguida de libranza, generaron nuevos sistemas de gestión de personal adscrito a las Gerencias de Atención Primaria.
Como ya ha sido planteado, mientras que en el primer modelo los profesionales de los E.A.P. pueden realizar jornada laboral hasta las 20 horas cuando hacen una guardia de lunes a jueves, descansan entre jornadas de trabajo las 12 horas reglamentarias, y atienden todos los días su consulta de atención primaria; en el segundo y tercer modelo organizativo los profesionales de los E.A.P. realizan la cobertura de guardias desde las 15 horas a las 8 horas del día siguiente de lunes a jueves, lo que condiciona la obligatoriedad de la administración sanitaria del descanso del profesional en cumplimiento del derecho generado por este.
La libranza postguardia (conceptualmente distinta del derecho al descanso después de la guardia) es un motivo de que los profesionales no estén en su consulta la mañana siguiente, si bien es considerado por la administración sanitaria como jornada efectiva, tanto en términos de realización como de retribución. Además, tal y como hemos visto, hace necesaria la contratación de otro profesional como sustituto para atender a la población que habitualmente cubren estos profesionales (el “cupo”), o en su defecto, cubrir su ausencia con otro profesional adscrito a la zona básica de salud.
Con estos antecedentes, cada servicio de salud afrontó la dificultad del cumplimiento normativo de forma diferente (condicionados tanto por la regulación comunitaria europea como por la jurisprudencia), con el fin de dar descansos al personal que realizaba las guardias de Atención Continuada desde 2011[i], lo que representa un amplio abanico de posibilidades para el tema objeto de estudio, así como para mejorar la calidad, eficacia y eficiencia de cada sistema sanitario.
Algunas propuestas fueron evaluadas por el Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA), que programó un sistema mediante el cual la jornada dejada de realizar por el descanso tras la guardia se compensaba en las sucesivas guardias, contabilizando como jornada ordinaria realizada los módulos de horas que se aplican entre las 15 y las 20 horas, aunque nunca llegó a ponerse en práctica. En el caso de la Comunidad Valenciana, se estableció la exención de la jornada ordinaria coincidente con el descanso, lo cual supone en la práctica una rebaja de la jornada ordinaria del personal que realice jornada complementaria. Otra solución fue aplicada por el Servicio de Salud de Castilla y León (Sacyl), incorporando a la normativa sobre personal estatutario una minoración de jornada ordinaria en función del número de guardias realizadas, de manera similar a como se realiza con el personal de turno rotatorio que realiza noches[ii].
De esta manera, se hacía norma la práctica habitual de cada servicio sanitario, si bien los costes derivados de cada intervención conllevaban diversas consecuencias económicas, sociales y laborales que serán analizadas posteriormente.
Al margen de la estabilización del personal bajo estos sistemas organizativos, determinados sistemas sanitarios crearon un nuevo paradigma de servicios de Atención Continuada y Urgencias en Atención Primaria como alternativa al modelo de jornada complementaria de la guardia de E.A.P. seguida de libranza.
Estos sistemas estaban condicionados en algunos casos por la evolución de la normativa de la Comunidad Europea, como en el caso del Servicio Cántabro de Salud (S.C.S.), dimensionando el SUAP para la cobertura de la Atención Continuada sin jornada complementaria en 2004, o el SERMAS con la creación del Servicio de Atención Rural (S.A.R.) en 2005, y en otros casos condicionados no sólo por la normativa europea o nacional, sino también por la jurisprudencia que se iba creando, como en el caso de Servicio Navarro de Salud (Osasunbidea) de 2014 o el Servicio Murciano de Salud (S.M.S.) también de 2014, que establece una transición entre ambos modelos y valora los intereses de las partes implicadas en el necesario cambio organizativo.
Consideraremos estos ejemplos para ampliar la comparativa a nivel de gestión de los diferentes servicios sanitarios en cuanto a la cobertura de la atención continuada se refiere.
- COMUNIDAD DE CANTABRIA. BOC extraordinario número 39. Viernes, 31 de Diciembre de 2004. Acuerdo sobre actuaciones en materia de Atención Primaria.
Realiza la integración del personal del que dispone (refuerzos estables con vinculación temporal) en los Servicios de Urgencias de Atención Primaria (S.U.A.P.), con nombramiento de interinidad en dichas plazas, ampliando así las plantillas existentes y a su vez, reordenando los recursos y los tiempos de trabajo. Como consecuencia de la aplicación de este acuerdo, los Servicios de Urgencias de Atención Primaria (S.U.A.P.) de Cantabria de las zonas rurales prestan servicio en un horario de 17 a 9 horas de lunes a viernes; y los sábados, domingos y festivos de 9 a 9 (24 horas). En el caso de los Servicios de Urgencias de Atención Primaria de las zonas urbanas y semiurbanas (excepto los SUAP de Agüera y Campoo), prestan sus servicios en un horario de 17 a 9 horas de lunes a viernes y sábados, domingos y festivos de 9 a 9 (24 horas).
- COMUNIDAD DE MADRID. Acuerdo de la Comisión de Seguimiento de Acuerdo Marco de Negociación por el que se crea el Servicio de Atención Rural (S.A.R.).
A través de dicho acuerdo, se crean los Servicios de Atención Rural (S.A.R.), dispositivos que se encargan de la prestación de la atención urgente a la población adscrita a cada zona básica de salud y cuya actuación comienza al finalizar la jornada ordinaria de los Equipos de Atención Primaria ubicados en la zona rural. En dicho documento se especifica que la actividad de los S.A.R. comienza, bien a las 15 horas, a las 16 horas o a las 21 horas de lunes a viernes y todos los sábados, domingos y festivos durante las 24 horas, e iguala su jornada efectiva anual a la fijada para los S.U.A.P. En cuanto a sus retribuciones, las fija en las mismas cuantías que para médicos y enfermeras de los SUAP.
- COMUNIDAD NAVARRA. Acuerdo sobre Atención Continuada y Urgente en Atención Primaria de Navarra. Enero de 2014.
Este Acuerdo actualiza la organización de los Servicios de Urgencias Rurales creados por el Acuerdo de 13 de Marzo de 2008, en el que se mantienen los Servicios de Urgencias Rurales, integrados por el conjunto de profesionales al que compete cubrir la atención continuada a través de los Puntos de Atención Continuada. El personal que integra los Servicios de Urgencias Rurales prestará servicios de 20 a 8 horas del día siguiente, los días laborales y de 8 a 8 h del día siguiente los sábados, domingos y festivos. El personal de E.A.P. participa en la atención continuada con una limitación máxima de 34 horas mensuales de guardia de presencia física, que realizan de lunes a jueves de 15 a 20 horas y los viernes o víspera de festivo de 15 a 8 h del día siguiente, ampliando la plantilla para ello.
El 26 de febrero de 2014, José Ignacio Yurss, miembro del Equipo de Dirección de Atención Primaria, publicó un artículo en el Diario de Navarra, en el que hacía una valoración del Acuerdo firmado, cuyas consideraciones eran las siguientes:
“Los aspectos que consideramos positivos de este nuevo acuerdo son:
Se garantiza la continuidad en la atención, manteniendo la oferta y la calidad del servicio a la población. La reforma a nuestro entender sí supone mejoras, sobre todo para la población, ya que, al desaparecer la libranza, garantiza una mayor continuidad en la atención por su médico y enfermera de referencia, cuestión que, no cabe duda, agradecen enormemente los pacientes. Actualmente, la guardia de un profesional del E.A.P. supone la libranza al día siguiente, y por tanto su ausencia, además del incumplimiento de la jornada laboral establecida.
Supone una mejora del empleo porque consolida la plantilla de Atención Primaria.
Reparto de las horas de guardia. Este acuerdo no supone un aumento de la jornada del personal de Atención Primaria, sino todo lo contrario. Esta actualización del modelo ha priorizado reducir horas de guardia (que suponen un incremento de retribuciones para personas con empleo estable) y reconvertirlas en jornada, generando nuevos puestos de trabajo y un mayor reparto del empleo.”
- REGIÓN DE MURCIA. Regulación de la Atención de Urgencias fuera del horario ordinario de funcionamiento de los equipos de atención primaria (EAP) en los puntos de atención continuada (PAC) y de especial aislamiento (PEA)[iii].
Este acuerdo es transicional, por lo que merece mayor detenimiento, ya que visibiliza la necesidad de congeniar los diversos intereses en juego; la asistencia sanitaria de la población, la expectativa de realización de guardias de los E.A.P., los refuerzos que no alcanzan la jornada mínima legal, y los demandantes de empleo en la bolsa de trabajo, que desean acceder a un nombramiento de estas características.
Expone que la regulación sobre esta materia debe tener en cuenta la situación de partida “caracterizada por que los miembros de los equipos de atención primaria asumen, en buena medida, la atención de las urgencias, por lo que si bien resulta razonable, para reducir el desempleo y mejorar la asistencia sanitaria, que el número de guardias que actualmente realizan los mismos disminuya, el cambio del actual sistema se realice de forma progresiva, respetando, en la medida de lo posible, las expectativas de los actuales integrantes de los equipos. Para ello, se debe diferenciar entre la situación de aquellos que en el momento de la entrada en vigor del presente acuerdo ocupen plaza en estos equipos de atención primaria y vengan realizando guardias, cuyas expectativas deben ser tenidas en cuenta, de aquellos otros que se incorporen en el futuro, que habrán de ajustar la realización de guardias a un modelo distinto al actual.”
Regula las condiciones de la cobertura de las urgencias en los P.A.C. tanto por los médicos de familia y enfermeros que formen parte de los equipos de atención primaria, como por aquellos que cuentan con un nombramiento eventual para realizar guardias (refuerzos).
- Para el personal de los E.A.P. que ya ocupen plazas con realización de Atención Continuada, las limita a un máximo de 30 guardias al año, de las cuales, al menos la cuarta parte se inicien los viernes o vísperas de festivo (módulos de 17 y 24 horas, hasta 550 horas), con un compromiso estable durante al menos un año.
- A aquellos profesionales que se incorporen a los E.A.P. tras la entrada en vigor del acuerdo, se les permite realizar las guardias que se inicien los viernes y las vísperas de festivo y las que tengan lugar de lunes a jueves hasta las 20 horas, pudiendo ampliar la realización de guardias a otros supuestos si no fuese posible cubrir la atención continuada con personal con nombra-miento de refuerzo.
- En ningún caso pueden reducirse las horas asignadas al personal de refuerzo previo al acuerdo que viniesen realizando.
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[i] Sentencia 2141/2010, del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León. Sala de lo Contencioso. Núm. Recurso 87/2010.
[ii] Véanse las publicaciones anuales de ordenes de regulación para establecer la jornada anual ponderada del personal al servicio de los Centros e Instituciones Sanitarias de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León que presta servicios en turno diurno con jornada complementaria. P.ej. ORDEN SAN/1134/2014, de 30 de diciembre, por la que se establece para el año 2015 la jornada anual ponderada del personal al servicio de los Centros e Instituciones Sanitarias de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León que presta servicios en turno diurno con jornada complementaria.
[iii] Regulación de la Atención de Urgencias fuera del horario ordinario de funcionamiento de los equipos de atención primaria (EAP) en los puntos de atención continuada (PAC) y de especial aislamiento (PEA). B.O.R.M. nº 290 de jueves, 18 de diciembre de 2014.